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Enrique
Pichon-Riviere La
observación e indagación de los aspectos de la enfermedad mental o conducta
desviada, inherentes a la tarea psiquiátrica, permiten a partir del
descubrimiento de elementos genéticos, evolutivos y estructurales alcanzar una
comprensión de la conducta humana como una totalidad en evolución dialéctica.
Es decir, que tras los signos de una conducta “anormal”, “desviada”,
“enferma”, subyace una situación de conflicto de la que la enfermedad
emerge como un intento fallido de resolución. Desde
un enfoque totalizador definimos la conducta como estructura, como sistema dialéctico
y significativo en permanente interacción, intentando resolver desde esa
perspectiva las antinomias mente cuerpo, individuo-sociedad, organismo-medio.
(Lagache. La inclusión de la dialéctica nos conduce a ampliar la definición
de conducta, entendiéndola no sólo como estructura, sino como estructurante,
como unidad múltiple o sistema de interacción, introduciéndose como concepto
de interacción dialéctica la noción de modificación mutua, de interrelación
intra sistémica (el mundo interno del sujeto) e ínter sistémica (el mundo
externo del sujeto. Entendemos por relación ínter sistémica aquella que se da
en el ámbito del yo del sujeto, en el que los objetos y los vínculos
internalizados configuran un mundo interno , una dimensión intrasubjetiva en la
cual interactúan configurando un mundo interno. Este sistema no es cerrado,
sino que por mecanismos de proyección e introyección se relacionan con el
mundo exterior. A ésta forma de relación la denominamos ínter sistémica. En
este sentido hablamos de resolución de antinomias que han obstaculizado, como
situaciones dilemáticas, el desarrollo de la reflexión psicológica en el
contexto de las ciencias del hombre. Desde
la vertiente de la psiquiatría hablamos de conducta normal y patológica,
incluyendo así otro par conceptual: salud-enfermedad, al que definimos como
adaptación pasiva o activa a la realidad. Con el término adaptación nos
referimos a la adecuación o inadecuación, coherencia o incoherencia, de la
respuesta a las exigencias del medio, a la conexión operativa o inoperante del
sujeto con la realidad. Es decir, que los criterios
de salud y enfermedad, de normalidad
y anormalidad, no son absolutos sino situacionales y relativos. Definida
la conducta a partir del estructuralismo genético, como un “intento de
respuesta coherente y significativa”, podemos enunciar el postulado básico de
nuestra teoría de la enfermedad mental: toda respuesta “inadecuada”, toda
conducta “desviada” es la resultante de una lectura distorsionada de la
realidad. Es decir, la enfermedad implica una perturbación del proceso de
aprendizaje de la realidad, un déficit en el circuito de la comunicación,
procesos estos (aprendizaje y comunicación) que se realimentan mutuamente. Desde
este punto de vista entendemos que el sujeto es sano en la medida en que
aprehende la realidad en una perspectiva integradora, en sucesivas tentativas de
totalización, y tiene capacidad para transformarla modificándose, a su vez, él
mismo. El sujeto es sano en la medida en que mantiene un interjuego dialéctico
en el medio y no una relación pasiva, rígida y estereotipada. La salud mental
consiste, como lo hemos dicho, en un aprendizaje de la realidad a través del
enfrentamiento, manejo y solución integradora de los conflictos. Podemos decir
también que consiste en una relación, o mejor dicho en una aptitud
sintetizadora y totalizante, en la resolución de las antinomias que surgen en
su relación con la realidad. Hemos
definido la estructura como unidad múltiple, como sistema; esto nos remite a la
enunciación de los principios que rigen la configuración de esa estructura, ya
sea patológica o normal. Estos principios son: 1.
Principio de policausalidad 2.
Principio de pluralidad fenoménica 3.
Principio de continuidad genética y funcional 4.
Principio
de movilidad de las estructuras. Agregamos
a esto tres nociones que nos permitirán comprender la configuración de una
estructura. Son las nociones de rol, vínculo y portavoz.
1)
Principio de policausalidad Ya
en el campo específico de la conducta desviada, podemos decir que en la génesis
de las neurosis y psicosis nos encontramos con la pluralidad causal, una ecuación
etiológica compuesta por varios elementos que se van articulando sucesiva y
evolutivamente, a los que Freud llamó series complementarias. En este proceso
dinámico y configuracional interviene en primer término el factor
constitucional. En este factor, enunciado por Freud, distingo: a) elementos genético,
hereditarios, lo genotípico, o genético en sentido estricto. Y b) lo fenotípico,
es decir aquellos elementos resultantes del contexto social que se manifiestan
en un código biológico. Queremos decir que el feto sufre la influencia del
medio social aun en el aparente resguardo de su vida intrauterina, por medio de
las modificaciones del medio materno. A través de esas modificaciones impactan
el desarrollo del feto las distintas alternativas de la relación de sus padres,
la presencia o ausencia del padre, los conflictos del grupo familiar, sus
vicisitudes de orden económico, situaciones de peligro individual o social,
etc. Todo esto causa un monto de ansiedad en la madre que se traduce en el feto
en alteraciones metabólicas, sanguíneas, etc. Así, lo fenotípico y lo genotípico
se articulan en la vida intrauterina para la estructuración del factor
constitucional. Una
vez nacido el niño, el factor constitucional interactúa con el impacto de la
presencia del niño en el grupo familiar, las características que con dicha
presencia adquiere la constelación familiar, los vínculos positivos o
negativos que en esa situación triangular (padre-madre-hijo) se establecen.
Estas primeras vivencias y experiencias se articulan con lo constitucional, lo
que Freud denominó factor disposicional. Desde
el nacimiento y durante el proceso de desarrollo, el niño padece en su relación
con el medio permanente exigencias de adaptación. Se dan situaciones de
conflicto entre sus necesidades y tendencias y las exigencias del medio. Surge
así la angustia como señal de alarma ante el peligro que engendra la situación
conflictiva. Si esta situación es elaborada, es decir, si el conflicto se
resuelve en una solución integradora, el proceso de aprendizaje de la realidad
continua su desarrollo normal. Pero si el sujeto no puede elaborar su angustia
ante el conflicto y la controla y reprime por medio de técnicas defensivas, que
por su rigidez tendrán el carácter de mecanismos de defensa estereotipadas, el
conflicto no se resuelve sino que se elude y queda en forma latente como punto
disposicional, con un estancamiento de los procesos de aprendizaje y comunicación
(lo que Freud denominó de fijación de la libido). Un
factor actual o desencadenante, y con esto aludimos a un determinado monto de
privación, una pérdida o privación, una frustración o sufrimiento,
determinará una inhibición del aprendizaje y las consecuentes regresión al
punto disposicional y recurrencia a las técnicas de control de la angustia
(posición pato plástica o instrumental) por medio de las cuales el sujeto
intentará desprenderse de la situación de sufrimiento. Queremos
decir que el sujeto, por una pérdida real o fantaseada de un vínculo, por una
amenaza de frustración o sufrimiento, se
inhibe y detiene parcialmente su proceso de apropiación o aprendizaje de la
realidad. Detiene parcialmente su progreso y recurre a mecanismos en ese momento
operativos, aun cuando no lo son totalmente, ya que el conflicto no está
resuelto sino eludido. Esto configurará una pauta de reacción que si se
estereotipa da lugar a un punto de fijación. El grado de inadecuación del
mecanismo arcaico (que en el momento del desarrollo al que se regresa resultó
operativo) y la intensidad de la estereotipia de su empleo nos dará un índice
del grado de desviación de las normas que padece el sujeto y de las características
de su adaptación (activa o pasiva) a la realidad. Por todo esto, podemos decir
con Freud: “Cada sujeto hace la neurosis que puede y no la que quiere". La
neurosis o psicosis se desencadena
cuando el factor disposicional se conjuga con el conflicto actual. Cuando el
monto de lo disposicional es muy elevado, un conflicto actual, por escasa que
sea su intensidad, es suficiente para desencadenar la enfermedad. Por eso
hablamos de la complementariedad de los factores intervinientes. Nos
interesa señalar que los conceptos de constitución y disposición son de
naturaleza psicobiológica. Con eso queremos insistir en que la teoría
psicoanalítica de las neurosis y psicosis no postula. Como equivocadamente se
afirma en cierta literatura psiquiátrica, la psicogénesis de las neurosis y
psicosis, ya que esto implicaría una parcialidad de la unidad psicofísica.
Estos tres tipos de factores mencionados se intrincan en la configuración de
las neurosis y psicosis. La enunciación de esta ecuación etiológica permite
superar una concepción mecanicista que establece una estéril antítesis entre
lo exógeno y lo endógeno. Freud sostiene que la correlación entre lo endógeno
y lo exógeno debe ser comprendida como la complementariedad entre disposición
y destino. Por nuestra parte queremos señalar que los psiquiatras llamados
"clásicos", al insistir en los factores endógenos de causación,
escotomizan entre otras cosas el monto de privación o conflicto actual, que al
hacer impacto en un umbral variable en cada sujeto completa el aspecto
pluridimensional de las neurosis y psicosis. 2) Principio de
pluralidad fenoménica Este principio se funda en la
consolidación de tres dimensiones fenoménicas o áreas de expresión de la
conducta. Cada área es el ámbito proyectivo en que el sujeto ubica sus vínculos
en un interjuego de mundo interno y contexto exterior mediante procesos de
internalización y externalización. En este interjuego el cuerpo resulta un
área intermedia e intermediaria. Cada una de estas áreas -mente, cuerpo y
mundo externo - tiene un código expresivo
que le es propio. Por ser el hombre una
totalidad-totalizante (Sarte), su conducta comprometerá
siempre, aunque en grados diferentes , las tres áreas de expresión.
Hablamos de grados de compromiso de áreas en el sentido de que la depositación
de los objetos con los que el sujeto establece vínculos es
situacionalmente más significativa
en el área que aparece como
predominante. Por la fantasía inconsciente, el self
(representación del yo) organiza proyecciones de objetos y vínculos en
tres áreas a las que llamaremos dimensiones
proyectivas. Como consecuencia de esas proyecciones el sujeto expresará fenoménicamente,
a través de distintos signos, en la mente ,en el cuerpo y en el mundo sus
relaciones vinculares. Es decir, que en este sistema de signos que es la
conducta, la aparición de signos en un ámbito determinado es un emergente
significativo que nos remite a las relaciones vinculares del sujeto, a su manera
de percibir la realidad y a la modalidad particular de adaptarse a ella. Es
decir, a la modalidad particular de resolver sus conflictos. Estas modalidades
configuran lo que llamaremos la estructura de carácter del sujeto. La conducta
es significativa, es un sistema de signos en el que se articulan significantes
y significados., por lo cual se hace comprensible y modificable terapéuticamente.
Los aspectos fenoménicos de la
conducta, expresados en distintos ámbitos temporoespaciales, son la resultante
de la relación de sujeto, depositante, “lo depositado”, con su valencia
positiva o negativa, y la ubicación de los vínculos y objetos en un ámbito
perceptual simbólico : el área. El sujeto proyecta vínculos y objetos y
actúa lo proyectado. Por eso, sólo la interacción dialéctica del sujeto
con el contexto permitirá una
rectificación, una experiencia discriminatoria y por ende correctora de su
lectura de la realidad . El diagnóstico de la enfermedad se establece en función
del predominio de una de las áreas por
una multiplicidad sintomática, aunque el análisis
estratigráfico nos muestra en cada situación el compromiso y existencia
de las tres áreas. Queremos señalar sin embargo que la mente opera por el self a
través de mecanismos de proyección e introyección, como
estrategia de esa ubicación, en los distintos ámbitos proyectivos , de
los vínculos buenos o malos en un clima de divalencia y con la finalidad de
preservar lo bueno y controlar lo malo. Por esa depositación es que las áreas
adquieren para el sujeto una significatividad particular en relación con la valencia positiva o negativa de lo depositado. En
la divalencia, el yo, el objeto y el vínculo - estructura esta última que
incluye al yo, al objeto y a la relación dialéctica entre ambos - están
escindidos y la tarea defensiva consiste en mantenerlos en esa escisión ,ya que
si lo bueno y lo malo se reunieran en el mismo objeto, el sujeto caería en una
depresión , con su secuela de dolor y culpa, en una situación de ambivalencia.
El yo elaborará también una estrategia para reunir los aspectos buenos y malos
en un objeto (integración ). Postulamos sobre la base de estos
conceptos una nosografía genética, estructural y funcional en
términos de
localización de
los vínculos (bueno y malo
) en las tres áreas mente
–cuerpo- mundo externo con todas
las variables que de esa ecuación puedan surgir. Ejemplificando, podemos decir que
el sujeto fóbico proyectará y actuará el objeto bueno y el objeto malo en el
área del mundo exterior . Por esa depositación se comportará
evitativamente , es decir, presentará conductas de fugas como frente a un
ataque exterior y sentirá, por ejemplo , angustia en los espacios cerrados
(claustrofobia ) o en los espacios abiertos
(agorafobia ) en los que se siente a merced del perseguidor. En la esquizofrenia el objeto
perseguidor (vínculo malo) puede estar proyectado en el área tres (mundo
externo ) y el bueno en el área de la mente, caracterizándose así la
esquizofrenia paranoide con una retracción de la realidad exterior y un
encierro autístico y narcisista del sujeto. En el alejamiento del mundo
externo, para evitar el objeto malo, se refuerza la privación que
mencionamos como factor desencadenante. 3) Principio de continuidad genética
y funcional Con este principio postulamos la
existencia de un núcleo patogenético central de naturaleza depresiva del que
todas las formas clínicas resultarían tentativas de desprendimiento. Estas
tentativas se instrumentarían a través de las técnicas defensivas características
de la posición esquizoparanoide descripta por Melanie Klein a la que denomino
patoplástica o instrumental . Es decir, que podríamos hablar de una
única enfermedad con un núcleo patogenético depresivo y una instrumentación que tiene
como mecanismo central la escisión o splitting
del yo ,del objeto y de los vínculos
del yo con los objetos . A partir de esa escisión o splitting
el sujeto recurre a las otras técnicas de la, posición esquizoparanoide: la
proyección (ubicación fuera del
sujeto de los objetos internos ) , la introyección (pasaje fantaseado al
interior del sujeto de los objetos tanto internos como externos, la idealización,
etc. La alternancia e intrincación de la posición depresiva y la
esquizoparanoide configura una continuidad subyacente a los distintos aspectos
fenoménicos característicos de los diversos cuadros clínicos.
Consideramos en la enfermedad mental una génesis y una
secuencia vinculada a situaciones depresivas, de pérdida, de privación
,de dolor que son vividas como catástrofe interna en un clima de ambivalencia y
culpa en el que el sujeto padece por sentir que odia y ama simultáneamente al
mismo objeto, a la vez que es también amado
y odiado por ese objeto, a la vez que es también amado y odiado por ese objeto.
Es decir, que en la relación con ese objeto pueden existir experiencias
gratificantes (vínculo bueno) o frustrantes (vínculo malo). Estas pautas tiene su antecedente
en dos situaciones incluidas en el desarrollo infantil normal. Con el nacimiento
el niño sufre la primera pérdida de la relación simbiótica con su madre (pérdida
del seno materno ) y queda librado a las exigencias del medio externo en un
estado de dependencia total . en esta situación , en la que vivirá
experiencias gratificantes surgidas de la satisfacción de deseos y necesidades y experiencias
frustrantes, estructurará sus vínculos positivos
y negativos de acuerdo con la cualidad de la experiencia en cuya configuración
intervienen ya fantasías inconscientes. En ese estadio de su desarrollo que
abarca los seis primeros meses de vida, el sujeto recurre por primera vez, y con
la finalidad de ordenar su universo para lograr una discriminación de sus
emociones y percepciones al ya mencionado mecanismo de escisión ; relacionándose
así ,a partir del splitting con lo que vivencia como dos objetos, uno
totalmente bueno, gratificante, al que ama y por el que es amado , y otro
totalmente bueno ,gratificante ,al que ama y por el que es amado, y otro
totalmente malo , frustrante ,peligroso y persecutorio , al que odia y por el
que se siente odiado. Esta escisión y relación del yo con dos objetos de
valencias opuestas se denomina divalencia y es característica de la
posición esquizoparanoide. La ansiedad dominante en esta
situación es la ansiedad paranoide o miedo al ataque del perseguidor que es
tanto mayor cuanto mayor haya sido el monto de hostilidad de la que el sujeto se
ha librado proyectándola en el objeto interno y frustrante Con el proceso fisiológico de maduración y el manejo
operativo de las ansiedades, el yo del niño logra una mayor integración
entrando así en una nueva fase a la que M. Klein
denominó posición depresiva del desarrollo (entre los seis meses y el año
de vida ). Hay un proceso de cambio con una organización integrativa
de las percepciones .El sujeto reconoce al objeto total . No lo escinde,
no lo divide, se relaciona con él como totalidad. Esto se da cuando el niño
comienza a reconocer a su madre no en forma parcial (pecho, voz ,calor ,olor)
Por el desarrollo de la memoria y de la capacidad integrativa establece con el
objeto vínculos 4 vías , es
decir, que ama y se siente amado y odia y se siente odiado por el mismo objeto,
en el que descubre reunidas posibilidades de gratificación y frustración. De
la misma manera reconoce dentro de sí sentimientos de amor y gratitud
coexistiendo con hostilidad y agresión . esto provoca el sentimiento de
ambivalencia con el temor a la pérdida del objeto amado y sentimiento de culpa por miedo a que los impulsos hostiles pueden dañar
a dicho objeto. La ambivalencia paraliza al sujeto
que tiene en ese momento como único recurso defensivo , la inhibición que lo
conducirá a la regresión y disociación. Todo esto configurará una
pauta estereotipada de reacción que emerge (a la que se regresa ) en el proceso
del enfermar a partir del conflicto actual o desencadenante. Así, ante la situación de
sufrimiento, característica de la depresión, surge la posibilidad de
sufrimiento de una nueva regresión a otra posición anterior operativa o
instrumental que permite el control de la ansiedad. El sujeto sale de la
inhibición y del conflicto de ambivalencia por una nueva disociación y la
ansiedad paranoide (miedo al ataque) reemplaza a la culpa (miedo a la pérdida). Las neurosis son técnicas
defensivas contra las ansiedades básicas. Dichas técnicas son las más
logradas y cercanas a lo normal y si bien resultan intentos fallidos de adaptación
se encuentran más alejadas de la situación depresiva patogenética. Las
psicosis son también intentos de manejo de las ansiedades básicas pero menos
exitosas que las neurosis, es decir, con un mayor grado
de desviación de la norma de salud. Lo mismo sucede en las psicopatías
, las perversiones se manifiestan como formas complejas de elaboración de las
ansiedades básicas y su mecanismo general se centra alrededor del
apaciguamiento del perseguidor (objeto malo). El crimen
(también incluido en este cuadro ) constituye la tentativa de aniquilar
la fuente de ansiedad proyectada en el mundo externo. Cuando esta fuente es
ubicada en el propio sujeto se configura la conducta suicida.
El fracaso de la elaboración del
sufrimiento de la posición depresiva acarrea en forma inevitable el predominio
de defensas que implican el bloqueo de las emociones y de la actividad de la
fantasía. Estas defensas estereotipadas impiden sobre todo cierto grado de
autoconocimiento o insight necesario para una adaptación positiva a la
realidad. Es decir, que el bloqueo del afecto de la fantasía y del pensamiento
que se observa en los distintos cuadros clínicos determina una conexión empobrecida con la realidad y una
dificultad real de modificarla y de modificarse a sí mismo en este interjuego
dialéctico que es para nosotros un criterio de salud. En cuanto a la situación
depresiva, tomada como hilo conductor a través del proceso del enfermar y del
proceso terapéutico consideramos la existencia de cinco formas características
a las que denominamos : a) protodepresión , surgida de la pérdida que el niño
vivencia al abandonar el claustro materno ; b) posición depresiva
del desarrollo , señalada por la situación de duelo o pérdidas
(destete ), conflicto de
ambivalencia por una integración del yo y del objeto, culpa y tentativa de elaboración; c)
depresión de comienzo o desencadenante. Es el período prodrómico de toda
enfermedad mental y emerge ante una situación de frustración o pérdida; d)
depresión regresional, la que implica la regresión a los puntos
disposicionales anteriores, característicos de la posición depresiva infantil
y su elaboración fallida; e) depresión iatrógena. Denominamos así a la que
se produce cuando en el proceso corrector se intenta la integración de las
partes del yo del paciente, es decir, cuando la tarea consiste en el pasaje de
la estereotipia de los mecanismos de la posición esquizoparanoide a un momento
depresivo en el que el sujeto puede
lograr una integración tanto del yo como del objeto y de la estructura vincular
que los incluye. Adquiere así lo que llamamos insight o capacidad de
autognosis, lo que le permite elaborar un proyecto con la inclusión
de la muerte como situación propia y concreta. Esto significa enfrentar
los problemas existenciales y el logro de una adaptación activa a la realidad
con un estilo propio y una propia ideología de vida. Pero el momento depresivo
de integración y la autognosis implica sufrimiento, por eso dice Rickman que
“ no hay curación sin lágrimas”, pero agregamos que este sufrimiento es
operativo. La operación psicoterapéutica o
proceso corrector consiste en última instancia en un proceso de aprendizaje de
la realidad y de reparación de la
red de comunicación disponible para el sujeto. Es la confrontación que implica
la experiencia correctora cuando el sujeto puede integrarse, en una situación
de sufrimiento tolerable por la discriminación de los miedos básicos, lo que
determina un manejo más adecuado de las técnicas del yo en la tarea de
preservación de lo bueno y control de lo malo .¿En qué consiste esa
confrontación ?.En este proceso en el que el sujeto adjudicará al terapeuta
distintos roles según sus modelos internos (transferencia ). En este proceso
de adjudicación se hará
manifiesta su distorsión en la lectura de la realidad .Estos roles no serán
actuados, sino retraducidos (interpretados ) en una conceptualización o hipótesis
acerca del acontecer inconsciente de su paciente. La respuesta del sujeto será
retomada en ese diálogo como emergente ,como signo que nos remite nuevamente a
ese diálogo como emergente, como signo que nos permite comprender y cooperar
con él en la modificación de su percepción del mundo y las formas de su
adaptación a la realidad. Hemos enunciado cuatro principio
que rigen, a nuestro juicio, la configuración de toda estructura patológica o
normal. Me referiré ahora al mencionado en último término. 4) Principio de movilidad e las
estructuras Manejar este concepto implica
situarse ante el paciente con un esquema referencial plástico, que permita
comprender que las estructuras son instrumentales y situacionales en cada aquí
y ahora del proceso de interacción; que las modalidades o técnicas del manejo
de las ansiedades básicas, con su localización de objetos y vínculos en las
distintas áreas, son modificables según los procesos de interacción en los
cuales se compromete el sujeto. Esta afirmación tiene importantes implicaciones
en lo que se refiere a la labor diagnóstica. Retomando lo enunciado al referirnos al principio de pluralidad fenoménica, podemos afirmar que un análisis secuencial de la sintomatología de un paciente os muestra que el sujeto, en diversas situaciones, presenta distintas defensas, distintas técnicas de manejo de sus ansiedades, con una variable ubicación de sus vínculos en las distintas áreas, en la permanente tarea de preservar lo bueno y controlar lo malo. Como ya lo hemos dicho, existiría un único núcleo patogenético, de naturaleza depresiva, y una instrumentación que tiene como mecanismo central la escisión del yo, de los objetos y de los vínculos, y que se complementa con el repertorio de técnicas defensivas de la posición esquizoparanoide. El hecho de que todos los cuadros clínicos aparezcan desde esta perspectiva como tentativas de desprendimiento de ese núcleo patogenético nos permite postular, teóricamente, lo que resulta un dato de observación clínica: la movilidad de las estructuras y su naturaleza situacional. Así como por el análisis secuencial podemos advertir dicha movilidad, el análisis estratigráfico nos revela el grado de compromiso de la áreas, o sea el monto y calidad de la disposición que hace el sujeto en cada área. Tenemos así un área involucrada en primer término por la multiplicidad sintomática, lo que orienta el diagnóstico situacional y estructura, a la vez que podemos observar el grado de compromiso (siempre en términos de depositación) de las otras dos áreas, lo que nos permitirá establecer el pronóstico. |
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Martes, 13 de Mayo de 2008
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