Enrique Stein - Anita Jorgensen [2]

El titulo de este panel es "La organización para el cambio social en salud". Inferimos que el propósito es discutir La organización social para el cambio en salud, es decir ¿Cómo debe estar organizada la sociedad para favorecer positivamente el proceso de salud‑enfermedad y dentro de ella que práctica social y organizativa sería la más apropiada para atender la enfermedad, favorecer su prevención y recuperar la salud perdida.

Es ampliamente reconocida la relación de determinación que tiene el modo de producción y distribución de bienes y servicios de una sociedad (como se producen y se distribuyen las riquezas) sobre el proceso de salud ‑enfermedad.

         Cuando decimos organización social o modo de producción nos estamos refiriendo al proceso general de reproducción social de cada formación económico‑social. Esta reproducción social (1) tiene dos procesos básicos: el proceso laboral (a través del cual se hace la valorización del capital) y proceso de consumo masivo o individual. (Ver grafico Nº 1).

Para cada proceso son utilizables variables e indicadores (ver Gráfico Nº 2) que deberán ser analizados como han sido antes y después de los procesos de cambios revolucionarios porque nos proponemos demostrar (en investigaciones preliminares) que la velocidad y calidad de cambio positivo en los indicadores de salud/enfermedad ha sido directamente proporcional y más amplios en impacto poblacional y calidad de vida cuando fueron un epifenómeno de cambios en el poder político, económico y social.

El siglo XX ha sido escenario de tres grandes revoluciones sociales.

           Dramáticamente para los pueblos ha sido también, en dos casos muy claramente, Rusia y China una demostración, por ejemplo negativo, de la importancia que tiene la participación de las masas en la resolución de sus propias necesidades y como hoy toda política social en el ámbito de la salud debe ser como la sombra al cuerpo parte de la lucha de todo el pueblo por un nuevo poder que lo sostenga y lo represente. 

Compartimos esta idea

“La tarea de la ciencia consiste en dar la verdadera consigna de la lucha es decir, saber presentar objetivamente esta lucha como producto de un determinado sistema de relaciones de producción, saber comprender la necesidad de esta lucha, su contenido, el curso y las condiciones de su desarrollo” (Lenin: “¿Quienes son los amigos del pueblo...?) 

Algunos elementos para ver la relación sociedad-poder-salud-enfermedad

 Rusia, antes de 1917, en el período zarista. Se trataba de un régimen autocrático articulado con distintos imperialismos. El analfabetismo era de 75% en una población de 200 millones. Grandes masas campesinas empobrecidas y hambrientas, esto agravado por la Primera Guerra Mundial de 1914 a 1918. El tifus alcanzaba el 25,7 por 10.000 habitantes; la disentería el 30,5 por 10.000; la difteria 31,4; y el tifus exantemático un 7,3 por 10.000 (3). la mortalidad infantil oscilaba entre el 60 y el 160 por mil; y la expectativa de vida al nacer era de 45 años de edad como una medida, indirecta, del desarrollo de los pueblos, Sistema de salud: prácticamente inexistente. Solamente la beneficencia, y los religiosos se ocupaban de eso. 

Después de 1917 y hasta 1957, ¿qué ocurrió en la sociedad?

 Se eliminó el analfabetismo, se de­sarrolló la educación en todos niveles. Se electrificó todo el país (la ciudad y el campo). Se desarrollaron la industria liviana y la pesada, y la Unión Soviética pasó a ser en ese momento una potencia en petróleo, gas y pro­ducción agraria. La mortalidad infantil bajó hasta el 25 por mil se acuerdan que era del 60 al 160‑; y la expectativa de vida al nacer llegó hasta 71‑73 años. Ya en 1923, el tifus que antes era de 25 por 10.000 habitantes bajó a 10; la disentería de 30 a 10; la difteria de 31,4 a 5,9; y el tifus exantemático de 7,3 a 2. (3)           

Pero el sistema de salud tenía, además de una nueva red hospitalaria, un fenomenal desarrollo de los que se llamaban  feldshers, que son los médicos o trabajadores de salud que estaban en la ­ciudad y principalmente en el campo, cooperando en el sistema de salud de ese momento.

Pero, ¿qué pasó en 1917 con el poder?

En 1917 se produjo el derrocamiento del zarismo y la liquidación de la opresión imperialista y la entrega de la tierra al campesinado. El gobierno es­taba basado en los soviets de obreros, campesinos y soldados. Se dio una solución a la mayoría de los problemas de trabajo, vivienda, educación, y participación de las grandes masas en los problemas de la organización sanitaria.

Esto es lo que pasó en el '17. ¿Y qué pasó después de la restauración capitalista en el caso de la ex Unión Soviética? Incremento sostenido de tuberculosis (4)(dicen que la población carcelaria es una bomba epidemiológica y que "exporta" TBC a Europa, Israel, y a otros países). Han reaparecido viejas enfermedades: sífilis, hepatitis, SIDA, En los mediados del 90, una epidemia de difteria en Rusia. Irrupción en loca­lidades de tifoidea, malaria, polio e influenza. Ha habido una privatización masiva de la medicina: por ejemplo en 1980, el 40 % de clínicas odontológi­cas (de las cuales 529 están sólo en Moscú) fueron privatizadas(5). Hay una atención de la salud muy cara y paga para clase alta, y la masiva es de quinto nivel. Hace muchos años la consulta privada en Rusia se pagaba entre 300 y 400 dólares; únicamente la podían pagar los que tenían mucha plata.

 Y un ejemplo de lo nuevo, el tema de los desastres: la concentración de radiación abierta más alta del mundo está en la zona de Georgia, Azerbaiján, una emisión de 1.000 curies (90 curies matan a un ser humano), ­porque han utilizado la reacción atómica para la calefacción(6). Esto, para pensar de cómo el régimen restaurado capitalista en la ex URSS significó despreocupación por los grandes problemas de la salud, de la salud pública. 

Otro país: China, antes de 1949: Un régimen oligárquico semifeudal proimperialista: Chiang Kai‑shek.

Población: 600 millones. Veinte millones morían de hambre por año (equivalente al total de la  población argentina). Diversas plagas diezmaban a millones de habitantes. La mortalidad infantil, por ejemplo en Shangai, era de hasta 160 por mil; y la expectativa de vida de sólo 40 años. Un sistema de salud también inexistente, la atención era de comunidades de beneficencia y de algunos viejos hospitales que venían de la época del gobierno nacionalista de Chiang Kaí‑shek.

Después de 1949:

Se liquidó el analfabetismo. Se liquidaron la mayoría de las plagas y se llegó al control de los grandes desastres: inundaciones, ruptura de diques. La mortalidad infantil bajó a menos del 30 por mil en pocos años. El standard de crecimiento en altura y peso de los jóvenes de 7 a 17 años, como ejemplo nada más, creció 2,3 cm y 1,35 kg. (7) En 1961 la Asociación Norteamericana para el avance de la Ciencia efectuó un simposio. El Dr. William Y. Chen, del Servicio de Salud Pública de los E.E.U.U., hizo el informe principal1. La tuberculosis descendió en ese lapso de tiempo de 230% a 46% (en 1958), en Pekín. Ya no había prácticamente más enfermedades venéreas. La peste bubónica y el cólera, que eran enfermedades endémicas en ciertas regiones, habían desaparecido; la viruela fue erradicada; el tifus, la fiebre recurrente y otras enfermedades infecciosas habían sido controladas. La mortinatalidad, que en algunas regiones era de un 300%, había quedado reconocida a un mínimo. También tuvieron gran éxito en el control de las principales enfermedades parasitarias, y en particular del paludismo. Se registraron 36 millones de pacientes curados de aniquilostomiasis.

Entre los informes más entusiastas estaba el Dr. T. T. Fox, editor de la revista Lancet, la más prestigiosa de habla inglesa. Consideraba que los chinos se encontraban más adelantados que la labor de salud pública inglesa en ciertos aspectos del esfuerzo de una medicina para las masas una. En una región, por ejemplo, la mortalidad infantil se había reducido a un 22%, mientras en Londres era de 25% de nacimientos. (12)

Pero, ¿qué pasó?

Tres millones de médicos descalzos propios de cada zona rural, médicos obreros en las fábricas y médicos "guardias rojos" (médicos "guardias rojas" se llamaban las amas de casa en barriadas urbanas,) había sólo 40.000 médicos universitarios.

¿Cuáles eran las orientaciones en ese momento de la política sanitaria, encabezada en este caso por Mao Tse Tung? (9)

1‑ Al servicio de obreros, campesi­nos y soldados.

2‑ Medicina preventiva.

3‑ Que la medicina china debía estar integrada con la medicina occiden­tal.

4‑ Que la acción sanitaria debía hacerse con la participación de las masas.

¿Y qué pasó en 1949 con el poder?

En el '49 se produjo :

El derrocamiento revolucionado del régimen de Chiang Kal‑shek. La liquidación de los terratenientes entregado la tierra al campesinado (igual que en la Rusia revolucionaria). El proceso de industrialización pesado y liviano que se desarrolló. Y esto, que es el detalle fundamental: había un gobier­no basado en las comunas populares como unidad política, económica, militar, organizativa, educativa y de salud.

  ¿Y que pasa ahora?  porque se ha restaurado el capitalismo en China después del '78 (Mao murió en el '76 y terminó la Revolución Cultural Proletaria en ese año).

      Hay 800 millones de chinos con una "medicina en caída libre", liquidación del sistema de médicos descalzos y clínicas rurales en la última década. "Cambio" por el mercado. Cien millones de desocupados sobre 1.200 millones de chinos. La tuberculosis se cuadriplicó en los últimos 15 años (10).. La mortalidad infantil vuelve a aumentar después de 40 años. El suicidio es la segunda causa de muerte entre estudiantes. Bajó la cobertura de vacunación al nivel de países del subsaharianos. Hay una vasta privatización de servicios médicos y un crecimiento brutal del SIDA (11); hay zonas donde los campesinos venden la sangre a bancos de sangre para poder comer, y esa sangre, al ser vendida y al ser extraída muchas veces con métodos absolutamente antihigiénicos, ha generado un boom de SIDA (12) en lo que fue la República Popular China. 

Nos venimos para América: Cuba, antes de 1959:

Régimen oligárquico proyanqui del dictador Batista. Más de 70% de analfabetismo. Mortalidad infantil de más del 60 por mil. La expectativa de vida al nacer: 48 años. Enfermedades infectocontagiosas en poblaciones rurales y de la ciudad. Medicina privada: fuerte dependencia yanqui. Inaccesibilidad popular a cualquier tipo de tratamiento.

Después de 1959 (estamos mostrando, el antes y el después de algo, de ese algo tenemos que hablar y estamos hablando):

 Entrega de la tierra y medios de producción ‑después del '59- a los campesinos.

(Hemos visto: entrega de la tierra en Rusia, entrega de la tierra en China, entrega de la tierra en Cuba. Parecería que el problema de la tierra es un tema importante para los pueblos). Liquidación del analfabetismo, la mortalidad infantil, dicen ahora los cubanos que anda en el 6 por mil, una de las más bajas del mundo (los datos son del 2000). Su expectativa de vida ha llegado a 71 años. La cobertura casi total de vacunación. Hay médicos y responsables por manzana; medicina de alta complejidad como ingreso de divisas.

Pero hay una industrialización baja y dependencia energética de la ex-URSS, (dependencia que se manifestaba cuando muchos médicos y soldados viaja­ban a países africanos para la nueva política de subordinación de Cuba de ese momento a la Unión Soviética).,

Pero, ¿qué pasó entre el antes y el después de 1959 de Cuba?

        Hubo el derrocamiento revolucionario de Batista por el Ejército rebelde y la huelga general. La entrega en propiedad de la tierra a los campesinos. la expropiación de los monopolios imperialistas. Una amplia solidaridad latinoamericana.

         Es aun necesario evaluar nuevos problemas de salud en Cuba debido al nivel dependencia alimentaria y energética, y los nuevas situaciones que ha creado la industria del turismo (proveedora de divisas fuertes),tales como prostitución , venéreas, bolsones de marcada diferenciación social que siguen generando tasas diferenciales de morbimortalidad (Varadero 10,9 y Guantánamo  39 por mil de M.I.)(13) restitución de mercado negro de divisas, etc.   

Algunas conclusiones  del breve análisis  de esos  procesos sociales: la primera es:

            Los grandes cambios en la situación de salud de los pueblos dependen principalmente de los cambios revolucionarios, cambio de poder: gobiernos populares, de obreros, campesinos y soldados y otros sectores.

            La segunda conclusión es la necesidad de la liquidación  de la base del poder oligárquico y terrateniente (entrega de la tierra al campesinado) y de la dependencia imperialista.

            En tercer lugar, las formas de poder que se dan las masas: los soviets, las comunas populares, formas de poder con hegemonía obrera y popular.

         Y en cuanto al proceso salud-enfermedad  la participación directa de las masas en las acciones de prevención, atención y recuperación de la salud.

       Por último: “Los movimientos por la salud popular, en nuestra opinión, deben ser parte del proceso general de la lucha del pueblo por un nuevo poder”. (13).

            Como es importante la historia, es pertinente hilvanar un poco de esta historia, que nos parece que hay que pensarla e investigarla. Esta es simplemente una aproximación a in­vestigaciones que tenemos que hacer. Hay información, y mucha que debemos buscar; los registros de los países recién se tomaron a partir del '48 cuando se organizó la Organización Mun­dial de la Salud, pero hay que buscar los registros en muchos lados, por ejemplo los anuarios estadísticos de los países,  y seguramente van a demostrar con más datos esto que estamos diciendo.

         Hemos hablado de poder, hemos hablado de revolución, y ustedes hablaron acá de poder; y hoy ¿cómo estamos?.

Como dijo un gran argentino, Otto Vargas‑ la Argentina está preñada de revolución, ¿Qué quiere decir esto? Que los de arriba no pueden seguir haciendo las cosas que están haciendo y los de abajo no podemos aguantar más, y ustedes son la demostración de esto que está ocurriendo en la Argentina.

     En ese sentido, cuando se plantea esto, este cúmulo de experiencias que relatamos tratemos de ver con como nos ubicamos nosotros en esta lucha trascendente que hace a la lucha por la salud y que hace a la lucha por el poder, y cómo los ejemplos de lucha son los que permanentemente levantan nuestras posibilidades de poder seguir trabajando.

            Término con una pequeña anécdota, uno de nosotros (E.S.), atiende todas las semanas, todos los meses, en Cutral Co, como médico psiquiatra, pacientes que han vivido y han sufrido la situación de la "queda" de YPF y su privatización. La semana pasada me viene a ver Mario ‑un hombre de 60 años, cesanteado de YPF un problema cardíaco grave y una hemiplejía. Estaba bastante triste, y por alguna razón apareció “eso” en lo que estuvimos, que fue la pueblada del '96. Cuando Mario, que venía con la cabeza gacha, empezó a hablar de la pueblada, empezó a levantar la mirada y empezó a sentirse de otra manera, y me cuenta: "Sabe, que yo estuve en la pueblada, y fui con mi nietito que lo llevaba de la mano. ¿Y sabe qué hacía mi nietito que llevaba su camioncito? Estábamos cerca del piquete, sacaba las ruedas del camioncito, y las tiraba al piquete" .Sobre  esta modificación psicoemocional  positiva ocurrida a miles de habitantes de la comarca petrolera se puede leer  “La pueblada de Cutral Co-Plaza Huincul: punto de llegada, punto de partida (14) y (15)

Esa es la Argentina de hoy ese es solo un ejemplo y ése es el camino d lucha  que van demostrando nuestros encuentros.

Finalmente,  dijo C. P. Snow: “ Hay una gran dignidad en el ser espectador; pero si se hace por mucho tiempo, acaba uno muerto por dentro”.

Bibliografía:

1.- BREILH, Jaime: Epidemiología, Económica, Medicina y Política. 243 pag.  Edit. Fontanara, México. 1986.

2.- BLANCO GIL, José: Proyecto PROURBE. Universidad Xochimilco, Nov. 1989.

3.- ROUBAKINE, A.: La protección de la Salud Pública en la URSS. 165 pág. Edit. Claridad. Bs. As. 1933

4.- ZUGER, Abigail: Infectious Diseases Rising Again in Russia.N. Y. Times. Diciembre 2000.

5.- WINES, Michael: La protección de la Salud Pública en la URSS. 165 pág.N. Y. Times. 5 Diciembre 2000.

6.- GISONE, Pablo: Agentes radiológicos y nucleares. En “Jornadas Nacionales de Planificación   para la reducción de riesgos y atención de desastres. Bs. As. Abril 2002.

7.- OMS: Evaluación Estrategia STP/2000, Vol. 7. 1986

8.- W. Y. Chen: Medicine and Public Health Nº 6. Junio 1961. Citado en “La Salud Mental en  China del Dr. Gregorio Berman. Edit. Jorge Alvarez, Bs. As., 1970.

9.- OMS: La Salud por el Pueblo. Edit. K. Newell, 1975.

10.- ROSENTHAL, Elisabeth: “Sin los médicos descalzos, sufren las familias rurales chinas”    N.Y. Times, 14-03-2001.

11.- XIAN-MING  Chen y otros: “The rise and declive of the cooperative medical system in   rural China. International Journal of Heath Services, Vol. 23. 1993.

12.- LANDWELER, Andres: El Sida avanza en China..., Diario Río Negro 6 Junio 2001.

13.- DOVAL, H., MICUCCI, H., STEIN, E.: “Salud: Crisis del Sistema. Propuesta desde la   Medicina Social. pág. 206. De. Agora. Bs. As.

14. Carbone,C., Jorgensen, A.L., Santarelli, R. Solavagione.L y Stein E. La pueblada de Cutral Co-Plaza Huincul: punto de llegada, punto de partida. Ediciones Cinco,1996 (Presentado en las III Jornadas de Homenaje a EPRiviere,oct.1996.

15:Stein Enrique, Desocupación, Identidad y Respuesta Social, XIII Congreso Argentino de Psiquiatria APSA, abril 1997.

ESQUEMA 1

ESQUEMA 2

Exploración del plano empírico (variables e indicadores)

Inserción en la producción

Participación  en  el consumo

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